Bloc de Branche gauche

Causes primaires

Le bloc de branche gauche peut être d’origine primaire, c’est-à-dire sans pathologie cardiaque identifiable :

• Bloc de branche gauche isolé dégénératif, lié au vieillissement du système de conduction cardiaque ;
• Anomalie congénitale du système de conduction ;
• Variante anatomique sans conséquence fonctionnelle.

Causes secondaires

Plus fréquemment, le bloc de branche gauche est secondaire à une pathologie cardiaque sous-jacente :

• Cardiopathie ischémique (maladie coronarienne, infarctus du myocarde) ;
• Cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique ;
• Hypertension artérielle de longue durée ;
• Valvulopathies, particulièrement aortiques (rétrécissement aortique) ;
• Cardiopathies inflammatoires (myocardite, endocardite) ;
• Traumatisme chirurgical après remplacement valvulaire aortique ;
• Cardiotoxicité médicamenteuse ;
• Certaines formes de cardiopathies congénitales.

Contrairement au bloc de branche droit, le bloc de branche gauche est plus souvent associé à une pathologie cardiaque structurelle et constitue généralement un marqueur de gravité plus important. C’est pourquoi il nécessite une évaluation cardiologique complète lors de sa découverte, même en l’absence de symptômes.

Le bloc de branche gauche est le plus souvent asymptomatique et découvert fortuitement lors d’un électrocardiogramme de routine. Cependant, certains patients peuvent présenter des manifestations cliniques, souvent regroupées sous le terme signes bloc de branche gauche, généralement liées à la pathologie cardiaque sous-jacente plutôt qu’au bloc lui-même :

• Essoufflement à l’effort ou au repos ;
• Fatigue inhabituelle ;
• Palpitations ;
• Malaises ou syncopes (rares) ;
• Signes d’insuffisance cardiaque (œdèmes des membres inférieurs, dyspnée, orthopnée).

La désynchronisation ventriculaire causée par le bloc de branche gauche peut, à terme, favoriser ou aggraver une insuffisance cardiaque préexistante. C’est ce qu’on appelle la cardiopathie induite par la stimulation ou cardiomyopathie induite par la désynchronisation.

Impact hémodynamique

Sur le plan physiologique, le bloc de branche gauche entraîne :

• Une contraction désynchronisée du ventricule gauche ;
• Une diminution de l’efficacité du remplissage ventriculaire ;
• Une réduction du volume d’éjection systolique ;
• Une altération potentielle de la fonction mitrale ;
• Une augmentation de la consommation myocardique en oxygène.

Ces perturbations hémodynamiques peuvent être bien tolérées chez les patients sans cardiopathie sous-jacente, mais peuvent contribuer significativement à la détérioration de la fonction cardiaque chez les patients déjà atteints d’insuffisance cardiaque.

Méthodes diagnostiques principales

Le diagnostic du bloc de branche gauche repose essentiellement sur l’électrocardiogramme standard (ECG) qui montre des anomalies caractéristiques. Ce tableau, souvent désigné comme « ecg bloc de branche gauche« , correspond à un retard gauche à l’ECG et présente une anomalie ECG branche gauche typique :

• Élargissement du complexe QRS (≥ 120 ms) ;
• Absence d’onde Q en DI et V6 ;
• Aspect monophasique du QRS en V5-V6 avec onde R large et empâtée ;
• Ondes S larges et profondes en V1-V2 ;
• Déviation axiale gauche fréquente ;
• Modifications secondaires de la repolarisation (segment ST et onde T) de direction opposée à celle du QRS.

On distingue le bloc de branche gauche complet (QRS ≥ 120 ms avec tous les critères morphologiques) de l’incomplet (QRS entre 100 et 120 ms avec critères morphologiques partiels).

L’électrocardiogramme peut être réalisé dans tous les centres de Rythmopôle Paris, notamment au Pôle Santé Bergère (Paris 9ème) et au Centre Damrémont (Paris 18ème).

Tests complémentaires

Une fois le diagnostic de bloc de branche gauche établi, des examens complémentaires sont souvent nécessaires pour rechercher une cardiopathie sous-jacente et évaluer son retentissement fonctionnel :

• Échocardiographie : examen essentiel pour évaluer la fonction et la structure cardiaques, mesurer la fraction d’éjection du ventricule gauche et détecter d’éventuelles anomalies valvulaires ou des troubles de la contractilité segmentaire. Disponible à Cardiopôle Yvart (Paris 15ème) ;
• Holter ECG : enregistrement de l’activité électrique cardiaque sur 24 à 48 heures, permettant de détecter d’éventuels troubles du rythme associés ;
• Test d’effort : pour évaluer la capacité fonctionnelle et rechercher une ischémie myocardique sous-jacente ;
• IRM cardiaque : particulièrement utile pour caractériser le tissu myocardique (fibrose, inflammation, ischémie) ;
• Coronarographie : indiquée en cas de suspicion de cardiopathie ischémique.

Ces examens permettent non seulement d’identifier une éventuelle cause traitable, mais aussi d’évaluer l’impact fonctionnel du bloc de branche gauche et de guider les décisions thérapeutiques.

L’évaluation du risque associé au bloc de branche gauche dépend de plusieurs facteurs :

• La présence d’une cardiopathie sous-jacente : principal déterminant du pronostic ;
• La fonction ventriculaire gauche : une fraction d’éjection diminuée (< 40%) associée à un bloc de branche gauche est un facteur de risque significatif ;
• Les symptômes d’insuffisance cardiaque : leur présence et leur sévérité (classification NYHA) orientent la prise en charge ;
• La largeur du QRS : un QRS très élargi (> 150 ms) est associé à un pronostic moins favorable et une meilleure réponse potentielle à la resynchronisation ;
• Les troubles du rythme associés : certains patients présentent un risque accru d’arythmies ventriculaires ;
• L’âge de survenue : un bloc de branche gauche apparaissant chez un sujet jeune nécessite une surveillance particulière.

Cette stratification du risque est réalisée par les rythmologues de Rythmopôle Paris, qui disposent de l’expertise nécessaire pour interpréter l’ensemble des données cliniques et paracliniques, et proposer une prise en charge adaptée à chaque patient.

Traitements principaux

La prise en charge thérapeutique du bloc de branche gauche dépend essentiellement de deux facteurs : la présence d’une cardiopathie sous-jacente et l’existence de symptômes d’insuffisance cardiaque. Le bloc de branche gauche espérance de vie est donc étroitement liée à ces éléments cliniques et à la réponse au traitement. Dans certains cas, notamment en présence d’insuffisance cardiaque, les risques associés au bloc de branche gauche peuvent justifier une stratégie thérapeutique avancée.

• Bloc de branche gauche isolé asymptomatique : aucun traitement spécifique n’est nécessaire. Une surveillance régulière est recommandée pour détecter l’apparition éventuelle d’une cardiopathie ;
• Bloc de branche gauche avec cardiopathie sous-jacente : le traitement vise prioritairement la pathologie causale (traitement de l’hypertension artérielle, revascularisation coronaire, traitement valvulaire, etc.) ;
• Bloc de branche gauche avec insuffisance cardiaque et fraction d’éjection altérée : outre le traitement médicamenteux optimal de l’insuffisance cardiaque, la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) représente une option thérapeutique majeure.

La thérapie de resynchronisation cardiaque consiste en l’implantation d’un stimulateur cardiaque spécifique (pacemaker triple chambre ou défibrillateur avec fonction de resynchronisation) qui permet de resynchroniser la contraction des ventricules. Cette technique est particulièrement indiquée chez les patients présentant :

• Une insuffisance cardiaque symptomatique malgré un traitement médical optimal ;
• Une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35% ;
• Un bloc de branche gauche avec QRS ≥ 130 ms.

Cette procédure est réalisée à l’Institut Mutualiste Montsouris (Paris 14ème) par les rythmologues de Rythmopôle Paris. Il est important de noter que ce traitement ne concerne qu’un petit nombre de patients, ceux présentant une insuffisance cardiaque significative associée au bloc de branche gauche.

Suivi médical recommandé

Le suivi des patients présentant un bloc de branche gauche varie selon le contexte clinique :

• Pour les patients avec bloc de branche gauche isolé sans cardiopathie sous-jacente : surveillance clinique et électrocardiographique annuelle ;
• Pour les patients avec cardiopathie associée : suivi rythmologique régulier (tous les 3 à 12 mois selon la sévérité) comprenant un examen clinique, un ECG et parfois une échocardiographie ;
• Pour les patients bénéficiant d’une thérapie de resynchronisation : suivi spécifique du dispositif implantable tous les 3 à 6 mois, réalisable dans plusieurs centres de Rythmopôle Paris, dont Cardiopôle Peupliers-Trubert.

Ce suivi personnalisé permet d’adapter le traitement en fonction de l’évolution clinique et de détecter précocement toute détérioration de la fonction cardiaque.

Activité physique

Les recommandations concernant l’activité physique dépendent principalement de la présence ou non d’une cardiopathie sous-jacente :

• En l’absence de cardiopathie décelable, le bloc de branche gauche isolé n’impose généralement pas de restriction particulière. Une activité physique régulière et modérée est même encouragée ;
• En cas de cardiopathie associée, les recommandations sont adaptées à la pathologie sous-jacente et à sa sévérité ;
• Pour les patients ayant bénéficié d’une resynchronisation cardiaque, un programme de réadaptation spécifique peut être proposé à Cardiopôle Yvart (Paris 15ème) où des séances de réadaptation cardiaque sont disponibles.

Vie professionnelle

L’impact du bloc de branche gauche sur la vie professionnelle est généralement limité :

• En l’absence de cardiopathie et de symptômes, aucune restriction professionnelle n’est justifiée ;
• Certaines professions à risque (pilotes, conducteurs professionnels, travail en hauteur) peuvent faire l’objet d’une évaluation spécifique, particulièrement en cas de cardiopathie associée ;
• Pour les patients avec insuffisance cardiaque, les recommandations dépendent du stade de la maladie et de l’efficacité des traitements.

Suivi et précautions

Quelques précautions générales sont recommandées aux patients présentant un bloc de branche gauche :

• Informer les professionnels de santé de cette anomalie électrique lors de consultations, particulièrement avant toute intervention chirurgicale ;
• Maintenir à jour une carte mentionnant le trouble de conduction et les traitements en cours ;
• Suivre régulièrement les consultations de contrôle auprès du rythmologue ;
• Signaler rapidement tout nouveau symptôme cardiaque (palpitations, malaises, essoufflement).

Dans certains cas, une exposition prolongée au stress ou une charge émotionnelle intense peut aggraver les symptômes associés au bloc de branche gauche. Il est donc conseillé de veiller à un bon équilibre psychologique et à un mode de vie apaisé.

Avec une prise en charge adaptée, la grande majorité des patients présentant un bloc de branche gauche peuvent mener une vie active sans restriction majeure.

Rythmopôle Paris dispose d’une expertise spécifique dans la prise en charge des troubles de la conduction cardiaque, dont le bloc de branche gauche, principal trouble de conduction ventriculaire identifié en pratique clinique :

• Une équipe de rythmologues spécialisés dans le diagnostic et l’évaluation des troubles de conduction cardiaque ;
• Un plateau technique complet permettant la réalisation de tous les examens nécessaires au diagnostic et au suivi : ECG, échocardiographie, test d’effort, Holter ECG ;
• Une expertise particulière dans l’indication et la mise en œuvre de la thérapie de resynchronisation cardiaque à l’Institut Mutualiste Montsouris ;
• Un programme de réadaptation cardiaque adapté pour les patients insuffisants cardiaques à Cardiopôle Yvart ;
• Un suivi personnalisé avec possibilité de contrôle des dispositifs implantables dans plusieurs centres en Île-de-France ;
• Une approche multidisciplinaire intégrant cardiologues, rythmologues et spécialistes de l’insuffisance cardiaque.